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Georgios Chatzoudis | 07.04.2020 | 1791 Aufrufe | Interviews

"Die kapitalistische Produktionsweise ist kein System der Vor- und Fürsorge"

Interview mit Robin Mohan über die Ökonomisierung des Gesundheitswesens

Die Meldung ist noch kein Jahr her, aber sie liest sich heute wie von einem anderen Stern: "Experten fordern, jede zweite Klinik zu schließen", so die Schlagzeile des Spiegel im Juli 2019. Weiter heißt es darin: "Gesundheitsökonomen fordern in einer Studie eine drastische Reduzierung deutscher Kliniken". Nicht auszudenken, wie es in Zeiten der Coronakrise in Deutschland aussähe, hätte man die Ratschläge von Gesundheitsökonomen rasch umgesetzt. Doch auch schon davor gaben ökonomische Erwägungen und Logiken in der Gesundheitspolitik den Ton an. Nicht zuletzt im Klinik- und Krankenhauswesen, das in der Ära des Neoliberalismus massiv umstrukturiert wurde, sprich: durchökonomisiert wurde. Schlank, sparsam, effizient bei möglichst geringem Personalaufwand - so die Vorgaben. Das scheint sich heute zu rächen, wie der Soziologe Dr. Robin Mohan in seiner Dissertationsarbeit feststellt. Nach welchen Kriterien die Ökonomisierung von Krankenhäusern und Kliniken erfolgt, auf welchen Prämissen diese beruht und welche Auswirkungen auf das Gesundheitswesen und das Allgemeinwohl damit verbunden sind, dazu haben wir ihm unsere Fragen gestellt.

"Spuren der Widersprüche der kapitalistischen Gesellschaft in alltäglichen Erfahrungswelten"

L.I.S.A.: Herr Dr. Mohan, Sie haben sich im Rahmen Ihres Dissertationsprojekts mit dem Gesundheits- und Krankenhauswesen in Deutschland aus soziologischer Perspektive beschäftigt, genauer mit der Ökonomisierung des Krankenhauses. Wie kamen Sie zu diesem Thema, welche Beobachtungen gingen Ihrem Projekt voraus und was genau verstehen Sie unter dem inzwischen beinahe inflationär verwendeten Begriff der Ökonomisierung?

Dr. Mohan: Das ist eine recht unspektakuläre Geschichte – es war kein skandalöses Schlüsselerlebnis, das ich selbst, Freunde*innen oder Verwandte im Krankenhaus machen mussten und den Anstoß gab. Vielleicht war es gerade der inflationäre Gebrauch des Begriffs, der mich auf diesen thematischen Pfad gebracht hat. Ihn einzuschlagen hatte zumindest zum Teil einen politisch-praktischen Hintergrund: Während der Studierendenproteste und Bildungsstreiks in der zweiten Hälfte der 2000er Jahre, die sich an der Einführung der Studiengebühren entzündet hatten, sich aber allgemeiner gegen den Umbau von Hochschulen zu wettbewerbsorientierten Unternehmen und die Umwandlung des Studiums zu einer marktgerechten Ausbildung richteten, haben wir immer wieder die ‚Ökonomisierung aller Lebensbereiche‘ kritisiert. Der Begriff war also sehr präsent.

Hinzu kam ein theoretischer Hintergrund: Ich hatte mich viel mit Kritischer Theorie befasst und war es an einem gewissen Punkt müde, dass viele, die Gesellschaftskritik in der Tradition der mittlerweile sogenannten älteren Kritischen Theorie fortzuführen versuchen, meinen, man könne es bei bloß theoretischen Übung belassen und ohne Sozialforschung auskommen. Damit wird gewissermaßen strukturell arrogant unterstellt, immer schon alles Nötige zu wissen. Begriffe, Theorien, Kritik müssen jedoch immer mit der Erfahrung ‚der Sache selbst‘ konfrontiert werden – das war die Quintessenz, die ich von Adorno mitnahm. Soziologisch gewendet heißt das: Gesellschaftskritik und Sozialforschung gehören zusammen, zumindest wenn es sich um eine Sozialforschung handelt, die Erfahrung auch zulässt und nicht von vornherein nach formal-technischen Kriterien zurichtet. Jedenfalls schien es mir zu plump, empirische Sozialforschung in Gänze als bloße Herrschaftstechnik zu denunzieren. Für mich ergab sich stattdessen die Frage, welche Spuren die viel beschworenen Widersprüche der kapitalistischen Gesellschaft in alltäglichen Erfahrungswelten hinterlassen. Und es schien und scheint mir immer noch naheliegend, dass mit dem Begriff der Ökonomisierung genau solche Widerspruchserfahrungen artikuliert werden.

Zu klären, was sinnvollerweise unter Ökonomisierung verstanden werden sollte, gehörte dabei zu den zentralen Aufgaben und Herausforderungen der Arbeit. Kurz gesagt würde ich unter Ökonomisierung Prozesse verstehen, durch die soziale Bereiche, von denen gesellschaftlich erwartet wird, dass sie bestimme Sachleistungen bereitstellen, sich nicht mehr primär an diesem Ziel, sondern (auch) an ökonomischen Zielen orientieren, so dass es zu Zielkonflikten kommt. Die große und keineswegs einfach zu beantwortende Frage ist dann natürlich: Was heißt hier ‚ökonomisch‘? Dem wollte ich theoretisch und empirisch nachgehen. Das wäre natürlich prinzipiell in allen ‚Lebensbereichen‘ möglich. Wie mir auffiel, gab und gibt es bisher allerdings kaum eine Auseinandersetzung mit dem Gesundheitswesen, die sich diesem Gegenstand aus der Perspektive kritischer Gesellschaftstheorie nähert. Medial war die Kritik an der Ökonomisierung und Privatisierung der Krankenhäuser bereits in vollem Gange, was in erster Linie damit zu tun hatte, dass die Umstellung der Krankenhausfinanzierung auf ein Fallpauschalensystem mittlerweile abgeschlossen und die damit zusammenhängende erneute Privatisierungswelle der Krankenhäuser, von der 2006 erstmals auch ein Uniklinikum erfasst wurde, Schlagzeilen gemacht hatte – im öffentlich-rechtlichen Fernsehen wurde kritisiert, dass der „Patient als Ware“ (ZDF-Doku, 2010) behandelt werde. In der Soziologie war davon aber nur am Rande die Rede. Diese Lücke wollte ich schließen.

"Die Krankenhäuser sollen gezielt unter ökonomischen Druck gesetzt werden"

L.I.S.A.: Sie unterscheiden in Ihrer Studie mit Blick auf den leitenden Begriff der "Ökonomisierung des salutogenetischen Bereichs" zwischen dem Gebrauchswert und dem Tauschwert – eine Unterscheidung beziehungsweise ein Widerspruchsverhältnis, das auf Karl Marx zurückgeht. Sie zeigen, dass sich in der Geschichte des Gesundheits- und Krankenhauswesens eine Verschiebung von gebrauchswertgeleiteten Motiven hin zu einer Tauschwertorientierung vollzogen hat. Könnten Sie das bitte kurz erklären? Und warum ist es dabei nur mit Blick auf die Verselbständigung des Tauschwerts zulässig, von einer Ökonomisierung zu sprechen?

Dr. Mohan: Der Widerspruch von Gebrauchswert und Tauschwert ist eine zentrale Denkfigur, die die gesamte Marxsche Kritik der politischen Ökonomie durchzieht. Mit Gebrauchswert und Tauschwert sind zwei verschiedene Dimensionen oder Seiten des gesellschaftlichen Reichtums angesprochen, wie er in Gesellschaften in Erscheinung tritt, in denen die kapitalistische Produktionsweise herrscht. Gebrauchswerte bilden den stofflichen Inhalt, Tauschwerte die kapitalismusspezifische, gesellschaftliche Form des Reichtums. Marx entwickelt diesen Widerspruch zunächst anhand der Warenform. Heute würde man schlicht sagen, die Ware hat einen Nutzen (Inhalt) und einen Preis (Form), was trivial klingt. Marx hat jedoch gezeigt, dass in dieser vermeintlichen Trivialität ein komplexes Universum historisch spezifischer sozialer Beziehungen zum Ausdruck kommt, die keineswegs unmittelbar sichtbar, dafür aber um so wirksamer sind. Eben das, dieses radikale – also an die Wurzel gehende – Hinterfragen von Selbstverständlichkeiten, macht seine Kritik der politischen Ökonomie meines Erachtens soziologisch und gesellschaftstheoretisch so spannend und aktuell.

Zwischen diesen Dimensionen besteht nun insofern ein Widerspruch, als Tauschwerte notwendig von allen konkreten, qualitativen Eigenschaften des Reichtums abstrahieren, denn die Tauschwerte basieren auf der wertförmigen Gleichheit all der verschiedenen Waren, die die kapitalistische Welt so zu bieten hat. Die Waren enthalten als Tauschwerte „kein Atom Gebrauchswert“, wie Marx schreibt, denn als Gebrauchswerte unterscheiden sie sich gerade qualitativ voneinander, als Tauschwerte sind sie jedoch in einem bestimmten quantitativen Verhältnis gleich. Gebrauchswert und Tauschwert sind aufgrund des Abstraktionsverhältnisses einander entgegengesetzt, letzterer verhält sich gegenüber ersterem gleichgültig und verselbständigt sich. Aber: Kein Tauschwert kann ohne Bezug zu irgendeinem Gebrauchswert existieren und (fast) jeder Gebrauchswert, der heutzutage produziert wird, wurde als Tauschwert, das heißt als Ware, oder mit Hilfe von anderen Waren – und sei es nur der Ware Arbeitskraft – produziert. Zwischen beiden besteht also auch ein notwendiger Zusammenhang (wobei unter Notwendigkeit hier keine überhistorisch allgemeine, sondern eine historisch spezifische Notwendigkeit zu verstehen ist, die sich aus gesellschaftlichen Strukturvorgaben ergibt und die entsprechend auch praktisch veränderbar ist – kurz: In einer nicht-kapitalistischen Produktionsweise müssen Gebrauchswerte keineswegs die Form von Waren, also Tauschwerten, annehmen). Und eben diese Gleichzeitigkeit von Verselbständigung der beiden Seiten gegeneinander und die Notwendigkeit ihres Zusammenhangs versteht Marx als Widerspruch von Gebrauchswert und Tauschwert.

Marx hat diesen Widerspruch für Produktionsprozesse untersucht, in denen es um kapitalistische Waren- und damit Mehrwertproduktion geht, in denen Gebrauchswerte lediglich Mittel zum Zweck der Profiterwirtschaftung sind. Meine Grundannahme besteht darin, dass der Widerspruch sich aber ebenfalls – wenn auch in anderer Weise – in Produktionsprozessen geltend macht, in denen es, wie im Gesundheitswesen, nicht um Mehrwert, sondern um die wohlfahrtsstaatliche Bereitstellung bestimmter Gebrauchswerte geht – im vorliegenden Fall: um eine dem Ideal nach bedarfsgerechte Krankenbehandlung. Hier werden zwar keine Waren im kapitalistischen Sinne produziert (auch wenn jeder einzelnen Fallbehandlung mittlerweile administrativ ein Preis in Gestalt einer Fallpauschale angeheftet wurde), aber die Krankenbehandlung muss dennoch in irgendeiner Weise (re)finanziert werden. Insofern hat und hatte die Krankenbehandlung (Gebrauchswertorientierung) immer auch einen Tauschwertbezug. Auch hier geht es zunächst um die trivial scheinende Selbstverständlichkeit, dass die gebrauchswertorientierte, sozialstaatliche Produktion von Gütern und Dienstleistungen stets unter Finanzierungsvorbehalt steht. Zieht man jedoch die Marxsche Denkfigur zu Rate, lassen sich institutionelle Arrangements wie die Krankenversicherung als Bearbeitungs- und Bewegungsformen des Widerspruchs von Gebrauchswert und Tauschwert interpretieren. Die auf dem Sachleistungs- und Solidarprinzip basierende Krankenversicherung stellt ein institutionelles Arrangement dar, in dem der Widerspruch zugunsten der Gebrauchswertorientierung bearbeitet wird – man bekommt, der Idee nach, die medizinische Versorgung, die man braucht, nicht die, die man sich leisten kann. Aber: das ist keineswegs in Stein gemeißelt. Wie der Widerspruch bearbeitet wird, unterliegt historischen Wandlungsprozessen und praktischen Umsetzungsbedingungen – potenziell können Tauschwertorientierungen gegenüber den Gebrauchswertorientierungen an Bedeutung gewinnen und diese vielleicht sogar übertrumpfen. Und genau das passiert in Ökonomisierungsprozessen auf unterschiedlichen Ebenen und bei unterschiedlichen Akteuren.

Um ein häufiges Missverständnis zu vermeiden: Dass Tauschwertorientierungen sich verselbständigen, bedeutet nicht notwendig, dass es um Profite geht – es geht um jegliche Orientierung an Geldgrößen. In Bezug auf die Gesundheits- und Krankenhauspolitik meine ich damit beispielsweise – um es konkreter zu machen -, dass es seit Mitte der 1970er Jahre in der Bundesrepublik einen politischen Umschwung von einer ausbauenden Sozialpolitik zu einer Kostendämpfungspolitik gab. Im Zuge dessen rückte das politisch gesetzte Ziel in den Vordergrund, die Beitragssätze zur gesetzlichen Krankenversicherung – also eine Geldgröße, die nicht die Form von Profiten hat – möglichst stabil zu halten und eine damals prophezeite ‚Kostenexplosion‘ zu vermeiden. Diese Kostendämpfungspolitik führte zunächst zu einer Budgetierung in der Krankenhausfinanzierung, die wiederum einige Zeit später – ab Mitte der 1990er Jahre – durch ein partielles Fallpauschalensystem ergänzt wurde, das ab 2003 zur zentralen Refinanzierungssäule der Betriebskosten der Krankenhäuser wurde. Dabei handelt es sich – wie aktuell in der Corona-Krise offen zu Tage tritt – um ein höchst problematisches System, mit dem das sogenannte Selbstkostendeckungsprinzip endgültig abgeschafft und die Krankenhäuser gezielt unter ökonomischen Druck gesetzt werden sollten. Wie stark der ökonomische Druck ist, der so erzeugt wurde, lässt sich beispielsweise daran ablesen, dass nach den Daten des Krankenhaus Rating Report 2019 im Jahr 2017 12% der Krankenhäuser unter erhöhter Insolvenzgefahr standen. Der ökonomische Druck wird allerdings zusätzlich dadurch erhöht, dass die Krankenhäuser auch ihre Investitionskosten über die Fallpauschalen decken müssen, obwohl hierzu eigentlich Bund und Länder verpflichtet sind. Das Fallpauschalensystem besteht im Kern darin, dass einzelne Behandlungsfälle einer Fallgruppe zugeordnet werden, die mit einem Preis versehen ist, der statistisch ermittelte Durchschnittskosten abdecken soll, nicht mehr die Kosten, die real angefallen sind. Der dahinterstehende Regulierungsgedanke war, dass auf diese Weise ‚unwirtschaftlich‘ arbeitende Krankenhäuser ‚vom Markt gedrängt‘ werden – unabhängig von der Frage, ob sie für die regionale Versorgung gebraucht werden oder nicht. Das Fallpauschalensystem folgt damit explizit der Idee einer Steuerung durch Preise, also Tauschwertgrößen. Legt man Marx‘ Begriffsbestimmung zugrunde, ist bereits an dieser Stelle klar, dass ein solches System systematisch an den Versorgungsbedarfen vorbei steuert, denn in die Tauschwertbestimmung geht kein Atom Gebrauchswert ein. Anders formuliert: In betriebswirtschaftlichen Tauschwertgrößen lässt sich strukturell nicht abbilden, ob die Behandlungen, die ihnen zugrunde liegen, medizinisch sinnvoll waren oder nicht. Beansprucht wurde, dass das Geld der Leistung folgen sollte, was unter den Bedingungen ökonomischen Drucks auf Häuser und Abteilungen passiert, ist tendenziell jedoch genau umgekehrt, dass die Leistung dem Geld folgt. Zumindest erzeugt dieses System ‚ökonomische Anreize‘, die Kosten pro Fall möglichst gering zu halten, vor allem solche Fälle zu behandeln und solche Prozeduren durchzuführen, die versprechen, Gewinne abzuwerfen, und solche Fälle zu vermeiden, die Verluste produzieren. So rückte durch das Fallpauschalensystem auf der Ebene des Krankenhausmanagements und vor allem auch auf Ebene der ärztlichen Behandlung eine Tauchwertorientierung in den Vordergrund, da nun jeder einzelne Fall unter der Frage verhandelt werden kann, ob er Gewinne oder Verluste generiert, so dass es regelmäßig zu Konflikten zwischen medizinischen und ökonomischen Entscheidungskriterien kommt. Wie belastend dieser Konflikt ist, davon zeugt – neben diversen Studien, die inzwischen vorliegen – etwa der letzten Herbst im Stern veröffentlichte und mittlerweile von knapp 3.000 Ärzt*innen unterzeichnete Appell „Rettet die Medizin“.

Zugleich sorgte der Kostenwettbewerb dafür, dass die Krankenhäuser an nicht-ärztlichem Personal, also vor allem auch beim Pflegepersonal gespart haben. Gerade der Pflegedienst wurde durch diese Politik zwischen Personalmangel und Arbeitsverdichtung systematisch zerrieben – daher der aktuelle ‚Pflegenotstand‘ im Krankenhaus. Auch er ist Ausdruck davon, dass die Politik die Krankenhäuser und ihr Personal in den letzten Dekaden systematisch dazu genötigt hat, Tauschwertorientierungen Tribut zu zollen. Mittlerweile hat man – nachdem die Beschäftigten insbesondere in der Pflege jahrelang durch Streik-Aktivitäten auf sich und ihre Lage aufmerksam gemacht haben – auch auf bundespolitischer Ebene zumindest implizit eingestanden, dass das Fallpauschalensystem systematisch zu Lasten der Pflege ging und eine bedarfsgerechte Versorgung unterminiert, da nun geplant ist, die Finanzierung des Pflegepersonals auf bettenführenden Stationen aus dem Fallpauschalensystem auszugliedern und wieder über das Selbstkostendeckungsprinzip abzuwickeln. An dieser Dynamik lässt sich meines Erachtens ablesen, dass der Widerspruch von Gebrauchswert und Tauschwert weiterhin höchst wirksam ist und die politisch forcierte Verselbständigung von Tauschwertorientierungen stets neue Konflikte und Kämpfe provoziert.

Soweit zur historischen Verdeutlichung. Begriffssystematisch bzw. -strategisch scheint es mir deshalb wichtig, nur dann von Ökonomisierung zu sprechen, wenn es zur Verselbständigung von Tauschwertgrößen und -orientierungen kommt, weil der Begriff sich so in kritischer Absicht vom Begriff der Wirtschaftlichkeit unterscheiden lässt. Das typische Legitimationsmuster, um die kursorisch umrissene Ökonomisierungspolitik zu rechtfertigen, besteht ja darin, dass gesagt wird: Wir wollen nur, dass die Krankenhäuser wirtschaftlich und nicht verschwenderisch arbeiten. Das heißt, das Ziel der medizinisch adäquaten Krankenbehandlung soll mit einem möglichst sparsamen Mitteleinsatz erreicht werden. Hier wird also völlig an der Realität vorbei behauptet, die Ökonomisierungspolitik würde weiterhin im Sinne einer bedarfswirtschaflichen Rationalität gebrauchswertförmige Ziele fokussieren. Und eben das ist nicht der Fall. Mit dem Begriff von Ökonomisierung als Verselbständigung von Tauschwertorientierungen wird entgegen diesem Rechtfertigungsmuster darauf hingewiesen, dass ganz andere Ziele relevant werden als die Krankenbehandlung, Ziele, die als Tauschwertorientierungen notwendig von der Gebrauchswertdimension abstrahieren, so dass das gegenwärtige Finanzierungsregime systematisch Zielkonflikte produziert und damit eigentlich das Gegenteil von Rationalisierung bedeutet, die immer eine klare Zieldefinition voraussetzt. 

"Eine kaum auflösbare Verschränkung von Kapitalismus und Patriarchat"

L.I.S.A.: Sie zeigen in Ihrer Untersuchung, dass das Krankenhauswesen seit seiner Genese und im Zusammenhang mit seiner Ökonomisierung einen entscheidenden Genderaspekt mit sich schleppt, der sich grob auf folgendes Verhältnis festschreiben lässt: teure männliche Ärzteschaft versus billige weibliche Pflegetätigkeit. Eine geschlechtliche Konstellation, die kapitalistischen Arbeitsverhältnissen wesensinhärent ist?

Dr. Mohan: Die einfache und kurze Antwort wäre: Ja, der Kapitalismus war schon immer patriarchal strukturiert – und es gibt keine Anzeichen dafür, dass sich das demnächst ändern würde.

Bei der Frage, warum das so ist, wird es allerdings komplizierter. Die „Warensprache“ (Marx) kennt schließlich von sich aus kein Geschlecht. Das patriarchale Geschlechterverhältnis lässt sich nicht aus der Wertform ableiten wie die Notwendigkeit der nächsten Krise. Und dennoch besteht eine kaum auflösbare Verschränkung von Kapitalismus und Patriarchat. Wie diese Verschränkung genau aussieht und zu konzipieren ist, darüber gibt es lange Debatten. Wesentlich scheint mir dabei die geschlechtsspezifische kulturell-symbolische Aufladung und Hierarchisierung produktionsbezogener Trennlinien – am bekanntesten: die Trennung von Erwerbs- und Hausarbeit. Sie ist für die kapitalistische Produktionsweise konstitutiv, ohne die riesige Menge an Reproduktionsarbeit, die in der Privatsphäre verausgabt wird, könnte sich das Kapitalverhältnis nicht reproduzieren. Ebenso konstitutiv ist aber auch ihre geschlechtsspezifische Aufteilung und Aufladung: Die Sphäre der Erwerbsarbeit gilt als Sphäre von Rationalität und Effizienz, von Konkurrenz und Härte, Macht und Kontrolle – das sind Grundbausteine der  geläufigen Männlichkeitskonstruktionen. Die Sphäre der familiären Haus- und Reproduktionsarbeit gilt demgegenüber als Oase des Friedens, der Empathie, Emotionalität, Liebe und Fürsorge – wiederum genau jene Eigenschaften, die Grundbausteine von Weiblichkeitskonstruktionen sind. Gleichzeitig sind mit dieser Trennung Asymmetrien in der gesellschaftlichen Wertschätzung und Sichtbarkeit gesetzt. Erwerbsarbeit gilt als produktiv, Hausarbeit als unproduktiv; Erwerbsarbeit ist gesellschaftlich sichtbar, Reproduktionsarbeit bleibt weitgehend unsichtbar.

Diese auf Abspaltung und Dichotomisierung basierenden Trennungen und die daran anschließenden Konstruktionen sind auch innerhalb der Sphäre der Berufsarbeit wirksam. Ende der 1970er Jahren wurde entsprechend die Pflegearbeit auch als „hausarbeitsnahe Tätigkeit“, die Arzt-Pflege-Beziehung analog zur Beziehung von Ehemann und Ehefrau konzipiert. Das war sicherlich etwas zu schematisch gedacht, aber die etablierte Arbeitsteilung zwischen Medizin und Pflege basiert eben auf ähnlichen Abspaltungen und Hierarchisierungen: Zum einen gehört die Verdrängung von Frauen aus der medizinischen Versorgung zur Konstitutionsgeschichte der ärztlichen Profession – sie reicht von der Diffamierung von ‚weiblicher‘ Heilkunst als Hexerei bis zum Verbot des Medizinstudiums für Frauen. Zum anderen basiert die moderne Medizin auf dem männlich konnotierten Modell naturwissenschaftlich-instrumenteller Rationalität. All jene Momente der Krankenbehandlung, die in dieses Modell nicht hinein passen (Alter, Sterben, unheilbare Krankheiten, die dauerhaft wirksamen Bedürfnisse nach Nahrung, Schlaf, Kommunikation), sind aus medizinischer Sicht nicht relevant und wurden entsprechend abgespalten, abgewertet und der ‚Krankenschwester‘ zugeschoben.

Das Krankenhaus ist übrigens der Geburtsort genau dieser Arzt-Pflege-Beziehung, die sich erst gegen Ende des 19. Jahrhunderts konsequent durchsetzte, als die naturwissenschaftliche Medizin auch mit tatsächlichen Therapieerfolgen reüssieren konnte und die Krankenhäuser sich bemühten, ‚bürgerliche Frauen‘ für die Pflege zu gewinnen. Insofern ist das Krankenhaus ein interessanter Ort, um die Geschlechtergeschichte moderner Berufstätigkeit zu studieren. Die Pflege wurde im 19. Jahrhundert als (christlicher) Liebesdienst konstruiert, für den besonders Frauen geeignet sind, und zwar ‚von Natur aus‘, was impliziert, dass es sich nicht um eine Tätigkeit handelt, die als berufliche Qualifikation gilt und entsprechend entlohnt werden muss. Das drückt sich exemplarisch im Motto „Dienen, nicht verdienen!“ aus, wie es vom evangelischen Diakonieverein Ende des 19. Jahrhunderts propagiert wurde. Vor diesem Hintergrund und angesichts der Tatsache, dass die Säkularisierung und Verberuflichung der Pflege gerade in Deutschland lange auf sich warten ließ, ist es nicht verwunderlich, dass die Pflegeberufe noch heute um ihre Professionalisierung kämpfen müssen. Nicht verwunderlich ist dann auch, dass die Pflege aufgrund ihrer beherrschten Position im Feld, wie oben angesprochen, im medizin- und prozedurenfixierten Fallpauschalensystem nahezu unsichtbar geblieben ist. In diesem Abrechnungsregime materialisiert sich das historisch gewachsene, geschlechtlich vermittelte Kräfteverhältnis.

"Erst mit den Fortschritten in der Medizin kam es zu einem ersten 'Krankenhausboom‘"

L.I.S.A.: Im sozialhistorischen Teil Ihrer Arbeit wird deutlich, dass das Gesundheits- und Krankenhauswesen der politische Moderne schon immer unterfinanziert gewesen ist. Warum ist das so? Ist es einfach zu teuer oder spielen da ganz andere Prozesse und Logiken eine entscheidende Rolle?

Dr. Mohan: Die Frage ist ‚unterfinanziert‘ oder ‚zu teuer‘ in Bezug auf welchen Maßstab oder Anspruch? In historischer Blickrichtung ist festzuhalten: Das moderne Krankenhaus, wie wir es heute kennen, das durch gut ausgebildetes Personal und medizinische Hochtechnologie geprägt ist, unterliegt dem gesellschaftlichen und rechtlich fixierten Ideal einer dem Stand der Forschung entsprechenden, bedarfsgemäßen und gleichen Behandlung aller. Gemessen an diesem Ideal, kann immer dann von einer Unterfinanzierung die Rede sein, wenn die Kosten, die bei bedarfsgerechter Versorgung anfallen, nicht gedeckt werden. Dieses Bild vom Krankenhaus ist allerdings ein Produkt des 20. Jahrhunderts. Die zentrale Rolle, die es heute für die Krankenbehandlung spielt, hatte es lange Zeit nicht. Seine Geschichte beginnt in der Armenfürsorge und es dauerte seine Zeit, bis die Krankenhäuser ihren Ruf verloren hatten, eine Herberge für (kranke) Arme zu sein, und sich zu einer Stätte der Behandlung heilbarer Kranker mauserten. Insofern hatte auch die Finanzierung und der Ausbau von Krankenhäusern im 19. Jahrhundert lange Zeit keine hohe Priorität. Erst mit den Fortschritten in der Medizin kam es um die Jahrhundertwende zu einem ersten ‚Krankenhausboom‘. Finanziell getragen wurde dieser Boom in der Regel von den Städten, die sich von der Errichtung eines Allgemeinen Krankenhauses Prestigegewinne erhofften.

Man muss sich vor Augen führen, dass erst mit dem Krankenhausfinanzierungsgesetz von 1972 in Deutschland eine bundeseinheitliche Regelung der Krankenhausfinanzierung eingeführte wurde. Zuvor waren die Krankenhäuser zum Großteil schlicht abhängig von der Kassenlage ihrer kommunalen oder kirchlichen Träger. In das Bismarcksche System der Krankenversicherung war die Krankenhausbehandlung nicht integriert. Das heißt die Krankenhäuser gehörten bis zur zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts nicht zum Kern der sozialstaatlichen Daseinsvorsorge. Das wurde erst in der Nachkriegszeit nachgeholt, wobei auch hier zu beobachten ist, dass die Diskussionen zwischen den zentralen politischen Kräften sehr verzwickt und langwierig waren, bis sich das Modell der dualen Finanzierung 1972 durchsetzte.

Long story made short: Was zu teuer ist und was nicht, entscheidet sich in einer kapitalistischen Gesellschaft nicht entlang vernünftiger, sach- und bedürfnisbezogener Kriterien, sondern entlang der sich wandelnden Herrschafts- und Kräfteverhältnisse. Das zeigt sich nicht zuletzt daran, dass die Pflege bisher immer nur dann krankenhauspolitisch relevant wurde, wenn das Pflegepersonal in den Arbeitskampf getreten ist. Das war vor allem Ende der 1980er Jahre der Fall, was dann Anfang der 1990er Jahre etwa zur Pflegepersonalregelung (PPR) führte, die zum Ziel hatte, das Pflegepersonal aufzustocken; etwas Ähnliches lässt sich auch in den letzten Jahren wieder beobachten, interessanterweise mit dem Ergebnis, dass heute die PPR 2.0. als Personalbemessungsinstrument zur Debatte steht, um eine bedarfsgerechte Personalausstattung verbindlich festzulegen.

"Pro neuem Intensivbett werden drei bis vier Vollkräfte mit passender Qualifikation gebraucht"

L.I.S.A.: Ist es eigentlich zwingend notwendig, das Gesundheits- und Krankenhauswesen ökonomischen Logiken zu unterwerfen? Muss ein Bereich, der alle Mitglieder einer Gesellschaft früher oder später betrifft – wir alle, egal ob reich oder arm, müssen immer wieder mal zum Arzt, uns behandeln lassen oder gepflegt werden -, zwingend kostenneutral organisiert sein oder vielleicht sogar Profite erwirtschaften? Anders gefragt: Kann ein Bereich, der alle betrifft nicht auch prinzipiell defizitär und damit dauerhaft grundsubventioniert sein?

Dr. Mohan: Sicherlich kann und sollte man diese Forderung in den politischen Raum stellen, denn angesichts der Erfahrungen der letzte Jahre und Jahrzehnte, aber vor allem auch in Anbetracht der aktuellen Corona-Epidemie ist sie mehr als berechtigt. Dass im Fallpauschalensystem keine ausreichende Refinanzierung von Vorhalte- und Personalkosten vorgesehen ist, fällt uns nun mit voller Wucht auf die Füße. In der Krisenpolitik und der gegenwärtigen Debatte werden allerdings auch Fehler der Vergangenheit reproduziert. Zum einen wurden die Pflegepersonaluntergrenzen, die ohnehin nur das Ziel hatten, gerade so eine nicht-gefährdende, aber keineswegs eine bedarfsgerechte Pflege zu gewährleisten, vom Bundesgesundheitsministerium bis Ende September außer Kraft gesetzt. Kein Wunder, dass bei den Krankenhaus-Beschäftigten so der Eindruck aufkommt, als Kanonenfutter zu dienen. Im Umkehrschluss heißt das auch: Vor der Einführung der Untergrenzen wurde zumindest teilweise bereits unter Bedingungen gearbeitet, die einer Notstandssituation entsprechen. Zum anderen reproduziert sich mit dem aktuellen Starren von Politik und Medien auf die Kapazitäten an Intensivbetten und Beatmungsgeräten die medizintechnische Fixierung des Fallpauschalensystems. Dazu als Hintergrund: Es waren gerade wegen dieser Fixierung nicht die Kapazitäten an Intensivbetten, die in den letzten Jahren abgebaut wurden. Geht man nach den Grunddaten der Krankenhausstatistik sind in der Zeit zwischen 2003 und 2017, also seit der Einführung des Fallpauschensystems, ca. 5.000 Intensivbetten hinzugekommen – gerade Beatmungsstunden können im Fallpauschalen-System sehr lukrativ sein. Was sich jedoch nicht lohnt, ist die Beschäftigung von ausreichend (Pflege-)Personal, sonst hätte es die Untergrenzen auch gar nicht erst gebraucht. Eine 2018 durchgeführte Studie hat gezeigt, dass schon damals vorhandene Intensivbetten aufgrund von Personalmangel gesperrt werden mussten. Aktuell fehlt es damit weniger an der Technik, sondern vor allem an Personal, das mit dieser Technik umgehen und die Patienten betreuen könnte. Außerdem lässt sich die Produktion von Intensivbetten und Beatmungsgeräten relativ leicht beschleunigen, nicht aber die Ausbildung des für die Betreuung von Intensivpatienten nötigen Personals. Aus Pflegekreisen ist zu hören, dass pro neuem Intensivbett drei bis vier Vollkräfte mit passender Qualifikation gebraucht werden. Wenn 20.000 neue Intensivbetten aufgestellt werden sollen, ist schnell quantifiziert, wie groß das Problem des Personalmangels gerade ist. Über diese Probleme der intensivmedizinischen Versorgung hinaus hat der Virologe Christian Drosten in einem NDR-Podcast darauf hingewiesen, dass viele Krankenhäuser unter dem Diktat der Kostenoptimierung ihre Labore geschlossen haben, so dass die Proben nun eine verzweigte Logistik durchlaufen müssen und Ergebnisse erst nach mehreren Tagen vorliegen.

Aus all dem lässt sich eigentlich nur der Schluss ziehen: Ein Gesundheitssystem, in dem für die Versorgung sachlich notwendige Strukturen und Maßnahmen sowie entsprechendes Personal schlicht refinanziert werden, wäre äußerst sinnvoll. Aber auch hier gilt es die Einsicht ernst zu nehmen, dass in einer kapitalistischen Gesellschaft nicht entlang vernünftiger und bedürfnisbezogener Kriterien entschieden wird, dass also die Beantwortung derartiger Fragen, ob etwa die Gesundheitsversorgung nicht prinzipiell defizitär sein kann, eben nicht vom zwanglosen Zwang des besseren Arguments abhängt. Die Macht der Argumente bewegt wenig gegen das Argument der Macht, hat Pierre Bourdieu einmal sehr treffend angemerkt. Gerade damit eine derartige Forderung nicht ohnmächtig bleibt, sollte man sich also klar machen, gegen was für gesellschaftliche Widerstände sie durchgesetzt werden müsste. Das sind keineswegs nur Widerstände marktradikaler Ideologen, es ist vielmehr die kapitalistische Produktionsweise selbst, die dazu treibt, immer mehr Bereiche für Kapitalinvestitionen erschließen zu müssen, denn sie kann eben nur fortbestehen, wenn sie expandiert. Und die kapitalistische Produktionsweise ist schlicht kein System der Vor- und Fürsorge, sondern drängt vielmehr uns allen, die wir – wenn auch in unterschiedlichen Rollen – in ihm agieren, das Me-First- und Nach-mir-die-Sintflut-Prinzip auf. Die Verwertung von Kapital und damit eine zerstörerische Wachstumsdynamik aufrechtzuerhalten, ist ihr oberstes Gebot – und von den daraus resultierenden Problemen lässt sich die Gesundheitsversorgung und ihre ‚politische Ökonomie‘ nicht einfach durch Beschluss entkoppeln. Trotz der Corona-Krise scheint eine Rücknahme der Öffnung des Gesundheitswesens für private Kapitalinvestitionen immer noch kaum möglich. Es ist das seit Jahrzehnten in den Staatsapparaten wirkende und mit Rücksicht auf die Akkumulationserfordernisse des Kapitals installierte finanzpolitische Austeritätsregime, das gebrochen werden müsste – was aktuell zwar auch passiert, vermutlich aber nur sehr kurzfristig –, da es die Möglichkeit blockiert, Gesundheitsausgaben über die Staatsverschuldung zu decken. Das sind nur einige von vielen Faktoren, die im Sinne eines politischen Realitätsprinzips bei derartigen Forderungen berücksichtigt werden müssten. Das würde das Spektrum der sinnvollerweise zu stellenden Forderungen stark erweitern, und zwar in Richtung einer vernünftigen und bedürfnisorientieretn Gestaltung nicht nur der Gesundheitsversorgung, sondern aller Arbeits- und Lebensverhältnisse.

Darauf läuft auch ein weiterer Aspekt hinaus: Zwar müssen potenziell alle mal zum Arzt oder gepflegt werden, aber Morbidität und Mortalität sind sozial höchst ungleich verteilt. Kurz: Wer arm ist, wird eher krank und hat eine kürzere Lebenserwartung. Insofern sind die ärmeren Bevölkerungsteile von der Frage der Gestaltung der Gesundheitsversorgung tendenziell stärker betroffen. Das verweist auf einen Umstand, der ebenfalls politisch relevant werden sollte: Das Problem von Gesundheit und Krankheit ist kein bloß natürliches, sondern auch ein soziales. Heißt, wenn wir schon bei politischen Forderungen sind, müsste es auch darum gehen, die Arbeits- und Lebensverhältnisse so einzurichten, dass man möglichst gar nicht erst krank oder pflegebedürftig wird. Im Fachjargon: Stärkung einer umfassenden Verhältnisprävention gegenüber einer kurativ-individualistischen Medizin und individualistischen Verhaltensprävention. Die politischen Diskussionen, die ich in den letzten Jahren zum Thema geführt habe, kranken meist an diesem Punkt: Sie verbleiben innerhalb der vorgegebenen Politik-Ressorts und staatlich institutionalisierten Trennlinien. Häufig wird nicht einmal die Grenze zwischen ambulanter und stationärer Krankenbehandlung angetastet. Die sozialtransformative Phantasie darf und sollte sich hier durchaus mehr Freiheiten erlauben.

Dr. Robin Mohan hat die Fragen der L.I.S.A.Redaktion schriftlich beantwortet.

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