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Georgios Chatzoudis | 23.07.2019 | 662 Aufrufe | Interviews

"Die Gesundheitsversorgung kann nicht kostenneutral sein"

Interview mit Wolfgang U. Eckart über Gesundheitssysteme in der Moderne

In der Satzung der 1948 gegründeten Weltgesundheitsorganisation (WHO) heißt es: „Es ist eines der Grundrechte jedes Menschen ohne Unterschied der Rasse, der Religion, der politischen Überzeugung, der wirtschaftlichen oder sozialen Lage, sich einer möglichst guten Gesundheit zu erfreuen." Seit 1966 gehört Gesundheit nach Artikel 12 des Sozialpakts der Vereinten Nationen zu den wirtschaftlichen, sozialen und kulturellen Menschenrechten. Demnach haben Menschen ein Recht auf "höchsten erreichbaren Stand an körperlicher und geistiger Gesundheit". Dafür zu sorgen haben sich die Unterzeichnerstaaten verpflichtet. Grundvoraussetzung sind dabei Ärzte und Ärtztinnen, Krankenhäuser, Kliniken und vor allem Geld. Laut einer aktuellen Studie gibt es zu viele Krankenhäuser in Deutschland. Gut 800 müssten aufgrund von Ineffizienz und zu hoher Kosten geschlossen werden. Das hat für Kritik gesorgt, die zugespitzt in der Frage gipfelt: Kann Gesundheit zu teuer sein? Wir haben den Medizinhistoriker Prof. Dr. Wolfgang U. Eckart, der bis 2017 Professor für Geschichte der Medizin und Direktor des Instituts für Geschichte und Ethik der Medizin an der Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg war, um eine Einschätzung gebeten.

"Viele Regionen der Bundesrepublik sind geradezu dramatisch unterversorgt"

L.I.S.A.: Herr Professor Eckart, Sie forschen seit viele Jahren zur Geschichte der Medizin und der Gesundheitssysteme. Ausgelöst durch eine Studie der Bertelsmann-Stiftung mit dem Titel "Neuordnung der Krankenhaus-Landschaft“ wird gegenwärtig darüber kontrovers diskutiert, wie viele Krankenhäuser und Kliniken in Deutschland gebraucht werden. Die Ersteller der Studie meinen festgestellt zu haben, dass davon zu viele im Land existieren – die bestehenden rund 1400 Einrichtungen müssten auf unter 600 reduziert werden, so die Studie. Ein aus Ihrer Sicht sinnvoller Vorschlag? Gibt es in Deutschland zu viele Krankenhäuser und Kliniken? Wie beurteilen Sie die gegenwärtig geführte Debatte?

Prof. Eckart: Die Deutschen lieben ihr kommunales, ihr städtisches, ihr kleines konfessionelles Krankenhaus. Es begleitet sie von der Geburt bis in den Tod, ist nicht nur Teil ihrer medizinischen Versorgung, sondern ein gutes Stück weit auch Heimat. Wie anders sollte man sich den Riesenerfolg der TV-Serie „Das Krankenhaus am Rande der Stadt“ in den 1970er und folgenden Jahren erklären? Dieser ‚Straßenfeger’ begeisterte die deutschen Fernsehzuschauer und brachte das Krankenhaus als ein Stück Heimat in ihre Wohnzimmer. Die derzeitige, rein ökonomisch und unter Effektivitätskriterien geführte Diskussion der Frage, ob es in Deutschland zu viele Krankenhäuser gibt, greift meines Erachtens zu kurz. Hier wird viel zu undifferenziert argumentiert. Es mag ja sein, dass es im großstädtische Raum, oder in urbanen Ballungsgebieten wie in Rhein-Ruhr, im industriellen Südwesten (Mannhzeim-Heidelberg-Ludwigshafen) oder im Versorgungsraum Halle-Leipzig zu viele Krankenhäuser der Grundversorgung gibt, auch weil dort oft zugleich viele universitäre Kliniken der Maximalversorgung angesiedelt sind. Hier muss kritisch die Lage überprüft werden. Aber in einer Studie, wie sie im Auftrage von Bertelsmann vorgelegt wurde, wäre es sinnvoller gewesen, zwischen einzelnen Regionen, zwischen Stadt und Land, zwischen Ost und West, zwischen Ballungsräumen und eher großflächigen ländlichen Regionen genauer zu differenzieren. So sind viele Regionen der Bundesrepublik vor allem in ländlichen Bereich und besonders in Teilen Mecklenburg-Vorpommerns oder Brandenburgs medizinisch geradezu dramatisch unterversorgt. Geringe Arzt- und Krankenhausdichten verbieten in solchen Regionen die ökonomisch Reduzierungsdebatte geradezu. Hier sollte alles dafür getan werden, die ambulante und stationäre medizinische Versorgung zu verbessern.

"Im Vordergrund steht immer das Interesse der Patientinnen und Patienten"

L.I.S.A.: In Deutschland ist das Gesundheitssystem keine ausschließlich öffentliche Aufgabe, sondern ein Feld, das auch für privatwirtschaftliche Betätigung geöffnet ist. Die Privatkrankenkassen sind ein Beispiel dafür, Pflegedienstleistungen und Privatkliniken weitere. Privatwirtschaftlich betriebenen Unternehmen wird seit Jahrzehnten pauschal eine höhere Effizienz und ein ressourcenschonenderes Wirtschaften attestiert. Gilt das Ihrer Meinung nach auch für den Gesundheitssektor? Kurz: Sind Privatkliniken besser als öffentliche?

Prof. Eckart: Die medizinische Versorgung der Bevölkerung ist keine Angelegenheit, die sich planwirtschaftlich durchkalkulieren und erledigen lässt. Der Begriff der Planwirtschaft entstammt ohnehin einer Ökonomie der radikalen Staatslenkung und hat in einem demokratischen System keine Existenzberechtigung. Selbstverständlich kommt Privatkliniken neben öffentlichen Krankenhäusern eine gleichwertige Bedeutung zu. Ob aber der eine oder der andere Versorgungstypus effizienter arbeitet, ist keine prinzipiell zu beantwortende Frage, sondern eine, die das individuelle wirtschaftliche Lenkungsgeschick in solchen Einrichtungen betrifft. Dies gilt in gleicher Weise für die Frage nach Effizienz und Ressourcenschonung. Privatwirtschaftlich geführte Einrichtungen der Krankenversorgung und solche in öffentlicher Hand sollten sich nicht widersprechen, nicht miteinander konkurrieren. Sie müssen sich sinnvoll ergänzen. „Ökonomisches Handeln im Gesundheitssystem ist geboten – aber ausschließlich zum Wohl des einzelnen Patienten und der Gesellschaft“, und „Mehr Geld macht ein System nicht automatisch Leistungsfähiger“, heißt es richtig in einer Studie der Nationalen Akademie der Wissenschaften Leopoldina (Zum Verhältnis von Medizin und Ökonomie im deutschen Gesundheitssystem, Halle 2016). Im Vordergrund steht also immer das Interesse der Patientinnen und Patienten. Sie erwarten professionelle Pflege, professionelle ärztliche Versorgung und professionelle soziale Betreuung in diesen Einrichtungen.

Die Qualität medizinischer Versorgung bemisst sich allerdings nicht nur an der Effektivität der Behandlung und an der Evidenz ihres kausalen Erfolges (wenngleich unverzichtbare Faktoren guter medizinischer Versorgung), sondern auch an der menschlichen Qualität dieser Behandlung. Sie darf hinter wirtschaftlichen Überlegungen nicht auf der Strecke bleiben. Menschliche Versorgung im Krankenhaus und Patientenzufriedenheit sind unmittelbar abhängig von Dienst- und Arbeitszufriedenheit im Bereich der ärztlich und pflegerisch tätigen Angestellten eines Krankenhauses. Zu wenige Ärztinnen und Ärzte, zu schlecht bezahltes Pflegepersonal, ökonomisch bedingte schlechte Qualität der Nahrungsversorgung in einem Krankenhaus determinieren Patientenzufriedenheit ebenso wie eine evidenzbasierte medizinische Versorgung. Unsere Ärztezahlen müssen vor diesem Hintergrund dringend erhöht und die Pflegeberufe ihrem hohen Belastungsniveau entsprechend attraktiver gestaltet werden.

Heilung ist keine Frage, die nur die Reparatur des körperlichen Defektes betrifft, sondern dem ganzen Patienten bzw. Patientin, Körper und Psyche gleichsam gewidmet sein muss. Die gilt für die Versorgung eines gebrochen Kleinfingers ebenso wie für die Behandlung des ‚offenen Beines’ oder des Schlaganfalls. Privatkliniken sind hier so gut oder so schlecht wie öffentliche Krankenhäuser, gemessen daran, ob und wie sie diesem Anspruch entsprechen. Konkret: Hier ist nicht die wirtschaftliche Struktur des Unternehmens ausschlaggebend, sondern allein die Frage, welches Förderungsgewicht guter medizinischer Versorgung durch Krankenhausunternehmer, Tarifpartner und durch die begleitende Politik des Staates beigemessen wird. Gute Gesundheitsversorgung, und daran kann kein Zweifel bestehen, bedarf rationaler und zuverlässiger politischen Rahmensetzungen, damit ein patientengerechter Qualitätswettbewerb im Gesundheitswesen überhaupt eingeleitet und gefördert werden kann. Dazu bedarf es allerdings auch des gebotenen politischen Willens und Mutes, die notwendigen Strukturveränderungen anzugehen. Föderalistische Aspekte etwa in der Frage der Ausbildungskapazitäten medizinischer Fakultäten sind hier eher bremsende als fördernde Faktoren.

"Verzicht auf private Fürsorgevorsorge zugunsten angemessener Beitragszahlungen"

L.I.S.A.: Unter welchen Prämissen lässt sich Gesundheit im Zusammenhang mit Gesundheitssystemen diskutieren? Sind Gesundheit und Gesundheitsversorgung Bereiche, die ökonomischen Erwägungen unterliegen sollten? Anders und zugespitzt gefragt: Was darf die Gesundheit der Mitglieder einer Gesellschaft die Gesellschaft kosten? Muss Gesundheit kostenneutral sein? Gehen Ziele wie Gesundheitsversorgung auf der einen Seite und Gewinnmaximierung auf der anderen zusammen und haben wir es hier mit einem elementaren Widerspruch zu tun?

Prof. Eckart: Hier wird die Kernfrage des demokratisch, sozial und fürsorgerisch orientierten Staates angeschnitten. Gesellschaftlicher Liberalismus auf die Spitze getrieben würde bedeuten, dass auch die Verantwortung für die individuelle Gesundheit dem Mitglied der Gesellschaft alleine überlassen bleibt. Ein solches Modell strebt etwa die gegenwärtige Regierung der USA an. Die historischen Wurzeln solchen Denkens zu diskutieren, fehlt hier der Raum. Sie entsprechen aber auch nicht demokratischen Staatsvorstellungen seit der Französischen Revolution, sondern eher religiös determinierten Fundamentalismen. Mit der Idee eines demokratischen Sozialstaates sind sie jedenfalls nicht vereinbar.

Selbstverständlich sind Gesundheit und Gesundheitsversorgung wichtige Bereiche der Staats- und Privatökonomie. In einem sozialen und fürsorgerischen Staat kann indessen die Gesundheitsversorgung nicht kostenneutral sein. Die Fürsorge für die schwächeren Glieder der Gesellschaft wird immer zu einer Mehrbelastung des staatsökonomischen Systems führen. Andererseits muss vor diesem Hintergrund aber auch erwartet werden, dass die ökonomisch stärkeren Glieder des Staates in angemessener Weise an der Bewältigung der Versorgungskosten im medizinischen Bereich beteiligt werden. Der sozialorientierte Start hat ein solches Finanzierungsziel mit konsequenter Radikalität zu betreiben. Optimale und gleiche Gesundheitsversorgung und ökonomische Gewinnmaximierung im kapitalistischen Staat müssen keinen Widerspruch darstellen, wenn es zu einer solidarischen Finanzierung der Gesundheitsfürsorge kommt. Solche Überlegungen schließen durchaus auch Gedankenspiele hinsichtlich eines Verzichts auf private Fürsorgevorsorge zugunsten angemessener Beitragszahlungen in einen gesellschaftlichen Gesundheitsfonds ein, wenn anders der soziale Versorgungs- und Fürsorgeanspruch des Staates nicht zu realisieren ist.

"Unternehmerische und staatsethische Vorstellungen im Vordergrund"

L.I.S.A.: Wenn man den Blick zurück in die Geschichte des modernen Gesundheitssystems richtet, wo genau liegen da die Anfänge? Ist die Etablierung von Nationalstaaten eine Voraussetzung für die Einrichtung eines modernen Gesundheitssystems gewesen? Und was waren die entscheidenden Motive, umfassende Gesundheitssysteme mit Krankenhäusern einzurichten? Welche Rolle spielten dabei ethische Überlegungen?

Prof. Eckart: Die Anfänge des modernen Krankenhaus-Gesundheitssystems liegen in der spätmittelalterlichen Stadt. Das Konstrukt des religiös orientierten Spitals, das bis etwa zum Beginn des 16. Jahrhunderts unserem modernen Krankenhaus noch gar nicht entspricht, ändert sich etwa um 1500, geht in bürgerliche Verwaltung über, ist nun allein der Krankenversorgung gewidmet, bleibt zunächst zumindest in der Pflege zwar noch stark religiös beeinflusst, mündet aber schließlich in das säkular orientierte allgemeine Krankenhaus des späten 18. Jahrhunderts. Mit der Etablierung von Nationalstaaten hat diese Entwicklung insofern zu tun, als sich hier das Bedürfnis des Staates und der Kommune manifestiert, vor dem Hintergrund aufgeklärten Gesundheitsdenkens Sicherungsstrukturen für den körperlichen und seelischen Zustand der Untertanen und Bürger als Elemente des Staatswohls und der Verteidigung zu schaffen, zugleich aber auch Gefahren (Seuchen, Geburtshindernisse, Hungersnöte) für das Gemeinwohl vorzubeugen. Das monströse Staatskrankenhaus des 18. Jh.’s mit Tausenden geplanter Betten für das Wohl des Bürgers im revolutionären Staat löst dabei das Krankenhaus im Dienste des Herrschers ab. Seit dem frühen 19. Jh. ist das Krankenhaus vor allem Versorgungseinrichtung für die sozial benachteiligte Bevölkerung. Wohlhabende werden im Normalfall zunächst allein zuhause versorgt. Dies ändert sich erst mit dem beruflichen Aufstieg der Ärzte und mit dem wissenschaftlich und praktisch begründeten Zuwachs der Hoffnungserwartung auf effektive Behandlung besonders im Krankenhaus seit dem Ende des 19. Jh.s. Zur Anstalt einer sozial orientieren Gesundheitsfürsorge im industiekapitalistischen Staat wird das Krankenhaus durch die international mustergebende Bismarcksche Sozialgesetzgebung der 1880/90er Jahre.

Bei all diesen Entwicklungen stehen zunächst aber immer noch unternehmerische und staatsethische Vorstellungen im Vordergrund. Von einer Ethik des Sozialstaates kann im Grunde erst im Kontext einer inzwischen längst verlassenen sozialen Marktwirtschaft der 1960/70er Jahre die Rede sein. Keine moderne Ethik der Gesundheitsversorgung dürfte sich heute im Grunde der gesamtgesellschaftlichen Verantwortung des Staates für Reduzierung und Kompensation gesundheitlicher Schäden durch nationale und globale marktwirtschaftliche Determinanten in einem hochentwickelten Banken- und Globalkapitalismus verschließen. Aber eine solche allein staatliche Verantwortung wird nicht mehr wahrgenommen, kann auch kaum noch wahrgenommen werden, weil sich die ordnende Gesetzgebungsfunktion des Staates gegenüber globaler marktwirtschaftlicher Dynamik als insuffizient erwiesen oder bereits kapituliert hat und selbst nicht in der Lage ist, kompensatorische Gesundheitsbudgets vorzuhalten.

"Vom Tisch gewischte Idee und Praxis der Land-Ambulatorien der DDR"

L.I.S.A.: Bleiben wir abschließend bei der Geschichte: Sind solche Debatten um das gesellschaftliche Aushandeln von Gesundheitssystemen neu oder gab es dafür schon historische Vorläufer?

Prof. Eckart: Aber sicher. Gesundheitssysteme und Fragen der prinzipiellen Versorgung der Gesellschaft durch medizinische Leistung sind keineswegs neu. Wir verfolgen sie seit der Frühen Neuzeit in Europa. In den Anfängen der absolutistischen Herrschaft stand die Erhaltung einer ökonomisch leistungsfähigen, wehr- und reproduktionsfähigen Gesellschaft für die Herrscherhäuser im Vordergrund. Die soziale Bewegung des frühen 19. Jahrhunderts orientieren auf die schwächsten Glieder der Gesellschaft in der Krankenhausversorgung. Der industriekapitalistische deutsche ‚Sozialstaat’ seit 1871 fördert die soziale Gesetzgebung auf dem Gebiet der Krankheitsfürsorge aus rein ökonomischen Gesichtspunkten und hinsichtlich der Befriedung sozialer Konflikte. Die soziale Marktwirtschaft nach der Epoche der deutschen Diktatur steht im Westen ganz unter dem Einfluss eines industriekapital-orientierten politischen Ausgleichs zwischen Arbeitgebern und Arbeitnehmern, während in der DDR Gesundheit und Arbeit im Sinne eines sozialistischen Entwicklungsziels – allerdings in gesellschaftlicher Unfreiheit - Hand in Hand gingen.

Von besonderer Bedeutung können für uns heute möglicherweise auch verlassene Modelle der Gesundheitsfürsorge sein. So haben etwa die Ambulatorien der zwanziger Jahre, die aus dem Konflikt mit den Krankenkassen entstanden, alsbald aber schon völlig zu Unrecht als ‚fabrikmäßige Massenbehandlungszentren’ diffamiert, für eine wenngleich kurze Zeit zentralisierte Versorgungssysteme in kommunalen Komplexen insbesondere der Großstädte für die ärmere Bevölkerung garantiert. Über solche Zentren der Gesundheitsfürsorge in kommunaler Verantwortung sollte meines Erachtens neu nachgedacht werden. Dies gilt in gleicher Weise für die nach der Wiedervereinigung ohne Not, allein aus einem antisozialistischen Reflex heraus, verlassene und als unsinnig vom Tisch gewischte Idee und Praxis der Land-Ambulatorien der DDR mit ihren medizisch hochqualifizierten Gemeindeschwestern, zu mit guter Diagnose- und Distributionskompetenz ausgestattet waren. Ich denke, man muss ernsthaft darüber nachdenken, ob nicht insbesondere in versorgungsschwachen Regionen Gesundheitszentren der ambulanten und kurzzeitig stationären Versorgung im Sinne der DDR-Ambulatorien, man kann sie auch Dispenseries oder Diagnose-, Notfall- und Kurzzeit-Behandlungszentren wie auch immer nennen, ein sinnvolles Versorgungsmodell darstellen und möglicherweise kleinere Krankenhäuser umorientieren und umstrukturieren könnten. Dies könnte gleichzeitig bedeuten, dass in solchen Zentren versorgungsschwacher Regionen für eine bessere, diagnosegerechtere Distribution der Patienten Sorge getragen wird. Ein optimiertes Tag-Nacht-Transport- und Rettungssystem (mit wesentlich mehr nachtflugsicheren Hubschraubern) würde vor diesem Hintergrund auch spezialversorgungspflichtige Patienten schneller etwa in kardiologische und neurologische Stroke-Units oder chirurgische Hochleistungszentren transportieren, als die derzeit der Fall ist.

Prof. Dr. Wolfgang U. Eckart hat die Fragen der L.I.S.A.Redaktion schriftlich beantwortet.

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